www.laboratorij.ba

Interes za skrining kolorektalnog karcinoma je odnedavno jako porastao. Širom svijeta ovaj karcinom je treći najčešći kod muškaraca, nakon karcinoma pluća i prostate, i drugi je kod žena nakon karcinoma dojke. Približno 60% slučajeva se javlja u razvijenim zemljama: u SAD je prijavljeno približno 154 000 pacijenata i 5000 smrtnih slučajeva u 2008 (1). Značajne kolorektalne neoplazije, definirane kao uznapredovali adenomatozni polipi i karcinom, javljaju se najčešće kod osoba starijih od 50 godina, sa incidencom i mortalitetom znatno većim kod muškaraca nego kod žena.

Ali ima i dobrih vijesti. Povećan oprez, promjene životnog stila i bolje dijagnostičke metode smanjile su incidencu u SAD, vjerovatno zahvaljujući uklanjanju prekanceroznih polipa tokom kolonoskopije. Dok se ova procedura generalno smatra „zlatnim standardom“  postoje brojne opcije za skrining (2), uključujući i test za otkrivanje okultnog krvarenja u stolici (FOBT), sigmoidoskopija sa FOBT-om ili bez njega, dupli kontrast barijum klistir i DNA testiranje fecesa i CT kolonografija.

Neki od tih modaliteta imaju jaku potporu dokazima koja opravdava njihovo korištenje u skriningu raka debelog crijeva, međutim, stručnjaci se slažu da postojeći podaci nisu dovoljni kako bi se utvrdilo jedna najučinkovitija i najdjelotvornija strategija skrininga. Nadalje,  preporuke i smjernice koje proizvode radne grupe se ne slažu.

Fekalni testovi, oni koji detektuju okultnu krv, ostaju omiljene skrining metode. U ovom članku , će se raspravljati za i protiv tradicionalne i nove FOBT sa tačke gledišta laboratorijskih profesionalaca.

Tradicionalni FOBT

Mnogi skrining programi još uvijek koriste tradicionalni guiac FOBT (gFOBT) sa niskom senzitivnošću. Obzirom da adenomatozni polipi i karcinomi krvare intermitentno, mnogi gFOBT zahtjevaju dva uzorka od tri različita fecesa. Osoba aplicira uzorak u šest prozorčića na testnoj kartici koja sadrži filter papir impregniran sa guiac gumom. Slika 1

Hemijska reakcija koja se dešava je bazirana na pseudoperoksidaznoj aktivnosti HEM-a. Kada je prisutna peroksidazna aktivnost, hidrogen-peroksid u alkoholnom rastvoru otpušta oksigen, koji zatim reaguje sa komponentom guiac gume produkujući nestabilnu plavu ili plavo-zelenu boju.

gFOBT ima mnogo prednosti. Testne karte nisu skupe i dostupne su od mnogo različitih prozvođača i dobavljača u različitim formatima. Mnoge karte imaju integrisane pozitivne i negativne kontrole. Druga prednost je da je Hem u fecesu relativno stabilan, makar nakon aplikacije na kartu. Iako svjetlost i veoma visoka temperatura mogu uticati na testne karte i uzrokovati lažno pozitivne rezultate, analitički učinak je dobro prepoznat.

Najvažnije, gFOBT ima najbolje dokumentovane dokaze kao skrining metod za kolorektalni karcinom. Autori opsežnog Cochrane pregleda pronašli su dokaz za podršku gFOBT , uključujući 16% smanjenje u relativnom riziku mortaliteta od kolorektalnog karcinoma (3).

Ipak gFOBT takođe ima značajne nedostatke (4). Guiac reakcija nije specifična za humani hemoglobin. Hrana, određeno povrće sadrži peroksidaznu aktivnost i može dovesti do lažno pozitivnih rezultata. Pacijenti bi  mogli prije skupljanja uzoraka provesti dijetalne restrikcije. Nedavni sistematski pregled je zaključio da dijetalne restrikcije ne utiču na broj pozitivnih. Tako da dijetalne restrikcije prije uzorkovanja nisu potrebne, da bi se smanjio broj onih koji neće završiti test (5). Istraživači su pokazali da efekat bilo koji biljne peroksidaze može se smanjiti ako se sačeka makar 48h nakon skupljanja do testiranja.

Efekat dijetalnog željeza na gFOBT ostaje kontraverza. Neki istraživači tvrde da željezo uzrokuje lažno-pozitivne rezultate dok drugi misle da nema efekta. Velike količine askorbinske kiseline (vitaminC) takođe mogu uzrokovati lažno-pozitivne rezultate i pacijenti bi trebali isključiti uzimanje ovog suplementa prije prikupljanja uzoraka.

Nekoliko drugih kontraverzi postoji obzirom na uzrokovanje lažno-pozitivnih rezultata. Npr , aspirin, NSAIL i warafin takođe mogu uzrokovati lažno-pozitivne rezultate i smanjiti pozitivnu prediktivnu vrijednost gFOBT. Tako neki eksperti predlažu da pacijenti isključe antikoagulante ako je klinički moguće kad skupljaju fekalne uzorke.

Praktična pitanja

Da bi se osigurali validni rezultati testa, učesnici skrining programa trebaju staviti uzorke stolice direktno na gFOBT karte. Hem je u nativnom fecesu nestabilan i ako su uzorci prikupljeni  tradicionalnim laboratorijskim uzorkovanjem i tek onda poslani na testiranje, odlaganje će dovesti do lažno – negativnih rezultata i rezultirat će propuštanjem detekcije signifikantne neoplazije.

Feces bi se trebao osušiti na karti prije obrade. Ako je uzorak mokar, broj lažno-pozitivnih rezultata raste. Jedna randomizirana kontrolisana proba koristila je rehidrirane fekale uzorke na gFOBT kartama (3), i onda kako se očekivalo više bolesti je pronađeno ali i takođe veći broj lažno pozitivnih.

Važno je istaći da pozitivni gFOBT ne znači obavezno karcinom kolona. Obzirom da je Hem relativno stabilan, pozitivni gFOBT može takođe značiti krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta,a ne samo iz kolona i rektuma. Interesantno, nedavni sistematski izvještaj zakuljučio je da je trenutni broj dokaza nedovoljan da se preporuči isključenje rutinske ezofagogastroduodenoskopije kada je gFOBT pozitivan, ili kolonoskopiju kod negativnih pacijenata. Klinička odluka u ovim slučajevima je preporučena(6).

Analitička pitanja

Na žalost, nema mogućnosti da se automatizira analiza gFOBT karti. Dodatno, interpretacija suptilne promjene boje na kartama sa pozitivnim uzorcima je teška, posebno za neiskusne. Često i pogrešno, medicinske sestre, ljekari i drugi razvijaju karte. Zaista jedna studija je izrazila zabrinutost da kliničke greške se prave jedino zbog problema u interpretaciji (7).

Proizvođači su postavili analitičku senzitivnost ili detekciju granice njihovih gFOBT karti i pozitivnu stopu. Takođe su postavili zahtjev za kolonoskopiju, što je vitalno razmatranje u mnogim zemljama.

Mnogo važnije, gFOBT ima manje nego idealnu kliničku specifičnost i senzitivnost za signifikantnu neoplaziju. Lažno pozitivni (normalna kolonoskopija) i lažno negativni rezultati su česti. Sistemski pregled literature na ponovljenim godišnjim ili dvogodišnjim gFOBT pokazali su da senzitivnost za kolorektalni karcinom varira 51-100% i specifičnost varira 90-97%. Nadalje, pozitivna prediktivna vrijednost – procenat pozitivnih testova koji su zaista pozitivni rezultati idu od 2,4-17,0% (8).

Upotreba gFOBT u praksi

Na žalost, gFOBT se često provodi netačno u zdravstvenim ustanovama. Nedavno istraživanje je pokazalo da porodični ljekari u SAD ne pridržavaju rutinski publiciranih vodiča o upotrebi ovih testova (9). Mnogi još uvijek prikupljaju uzorak tokom digitorektalnog pregleda, iako ova praksa propusti mnoge slučajeve kolorektalne neoplazije. Mnogo češće upotrebljavaju tradicionalni gFOBT sa svim svojim nedostatcima prije nego novije testove sa većom analitičkom senzitivnošću. U dodatku, neki ljekari ponavljaju test prije nego upućujući pacijenta sa pozitivnim rezultatom na kolonoskopiju.

Australijska studija provedena u bolnici zabilježila je slične probleme sa testom (10). Autori su pronašli da je test rađen u klinički neadekvatnim uslovima bez razmatranja zbunjujućih pitanja često vodeći da neadekvatnih kliničkih odluka i bez razmatranja troškova za bolnicu i pacijenta. Zaključili su da gFOBT nema mjesta u akutnom bolničkom radu.

Evidence-based klinički vodič u Velikoj Britaniji je protiv korištenja gFOBT za pregled simptomatskih pacijenata i umjesto savjetovati kliničarima da upute pacijente direktno na vizualizacciju crijeva (4). Mnoge bolničke laboratorije ne upotrebljavaju gFOBT i aktivno obeshrabruju upotrebu u klinikama i ljekarima opšte prakse.

Zastario za skrining?

Danas, mnogi laboratorijski  i zdravstveni radnici su zaključili da su mane tradicionalnog gFOBT-a veće od prednosti. Na dalje vrijednost rezultata je upitna uzimajući u obzir koliko kliničara pogrešno koristi test. Tako da je logično za pitati da li je tradicionalni gFOBT zastario?

Trenutno, preferirana opcija za skrining kolorektalnog karcinoma u SAD je visoko senzitivni FOBT, ili guiac ili imunohemijski. Skrining se provodi različito u Europi (11). Ovisno o troškovima i mehanizmu distribucije kita i prikupljanja , autori su u nedavnom članku uporedili strategije SAD i Europe i sugerirali da gFOBT može biti mnogo praktičniji i povoljniji u Europi nego preporučeni fekalni imunohemijski test (FIT).

Uprkos njegovim nedostacima, gFOBT će biti korišten u doglednoj budućnosti. Važno  je da svi korisnici budu upoznati sa dobro dokumentovanim problemima povezanih sa dijetom, prikupljanjem uzoraka, rukovanje i pohranjivanje testnih karti i analitičkim procedurama. U nedavnom članku opisao sam zašto vjerujem da gFOBT  bi trebao biti tretiran tačno kao i drugi laboratorijski testovi (4).

Noviji testovi za otkrivanje okultnog krvarenja u stolici

Visoko senzitivni gFOBT je dostupan već nekoliko godina i neki vodiči su predlagali njegovu upotrebu (12).  Ovi testovi ne koriste se često širom svijeta, tako da je malo poznato o njihovim analitičkim i kliničkim karakteristikama od tradicionalnog gFOBT (13). Iako dokazi su ubjedljivi da  visoko senzitivni testovi detektuju signifikantno  više kolorektalnih neoplazija, takođe daju više lažno-pozitivnih rezultata i vjerovatno ima neke od nedostataka tradicionalne gFOBT  metode.

Mnogo više pažnje se posvetilo FIT-u, nekad pod nazivom imunohemijski test za otkrivanje okultnog krvarenja u stolici (iFOBT). Ime je promjenjeno obzirom da FIT i gFOBT imaju mnoge razlike i korištenje različitog imena naglašava ovu činjenicu.

Fekalni imunohemijski testovi

Različiti vodiči u SAD, Europi i u drugim mjestima sada podržava upotrebu FIT-a za skrining kolorektalnog karcinoma (11–13). Test je baziran na monoklonalnim ili poliklonalnim antitijelima protiv globina humanog hemoglobina koji detektuju intaktni humani hemoglobin ili njegove veoma rane degradacijske produkte. Proizvođači nude FIT u oba oblika : kvalitativnom (pozitivno/negativno) i kvantitativnom (mjerenje fekalnog hemoglobina). Analitička senzitivnost kvalitativnog FIT je oko 10 puta manji od gFOBT. Osim toga testne karte su mnogo skuplje , iako je naknada u SAD veća.

Kvalitativni FIT ima mnoge važne prednosti (4). Detektuje više kolorektalnih neoplazija nego gFOBT, i mnogo je pristupačniji za upotrebu. Osobe trebaju samo uzeti uzorak jedne ili dvije stolice što povećava komplijansu. Analitička specifičnost testa podrazumjeva da dijetalne smetnje nisu problem. FIT je takođe više specifičan za krvarenje iz nižih partija gastrointestinalnog trakta obzirom da se krv iz gornjeg gastrointestinalnog trakta digestira prije nego se feces formira. Laboratorijska analiza je jednostavna i pouzdana koristeći imunohemijske testne kasete koje tipično imaju pozitivne kontrole.

Iako kvalitativna FIT ima mnoge prednosti u poređenju sa gFOBT ima takođe i nešto nedostataka. Analiza traje duže nego gFOBT i ne može se automatizovati. Kao i kod gFOBT , fekalni uzorci moraju biti stavljeni direktno na ili u uređaj obzirom da je fekalni hemoglobin veoma nestabilan. Stabilnost hemoglobina u epruveti je loša pa se uzorci moraju analizirati unutar nekoliko dana od prikupljanja.

Vjerovatno najveća mana kvalitativnog FIT-a je da je pozitivna stopa signifikantno veća od tradicionalne gFOBT. Tako da korištenje kvalitativnog FIT-a kao prve linije skrining testa   će rezultirati u velikom broju upućivanja na kolonoskopiju i stvorila bi neodržive zahtjeve za neke zdravstvene sisteme posebno u zemljama sa ograničenim resursima.

Mnoge studije su objavljene o FIT-u (13). Nedavna važna studija u Holandiji direktno je uporedila automatizirani FIT sa gFOBT(14). Randomizirana, kontrolirana studija uključila je 20.623 pacijenta od kojih je prikupljen po jedan uzorak za FIT. Istraživači su pronašli da su pozitivne stope signifikantno veće za FIT (5,5%) u poređenju sa gFOBT (2,4%) dok je broj pacijenata kojima je bila potrebna kolonoskopija za otkrivanje karcinoma bila slična za oba testa. Iako mnogo važnije je da FIT detektuje signifikantno više adenoma i karcinoma.

Praktična pitanja i automatska analiza

Prije prihvatanja bilo koje kvalitativne FIT , laboratorije moraju znati da se komercijalno dostupni testovi dosta razlikuju. Njemački istraživači su pronašli da kvalitativni FIT od različitih proizvođača daje veoma različite pozitivne stope što se očituje različitom analitičkom senzitivnosti (15). Pozitivnost varira od 6,4-46,8%, opći dogovor između različitih testova je bio slab do umjeren. Test takođe ima različite kliničke karakteristike. Neki od nedostataka kvalitativnog FIT može biti ublažen korištenjem analitičkih sistema. Veliki je broj dostupan (Slika 2) i koriste se mnogo godina u Japanu i drugim zemljama istočne Azije i nedavno Australija, Italija i dr. Mnoge druge zemlje provode pilot studije oko ove skrining strategije često sa ciljem mjenjanja gFOBT sa FIT.

FIT analitički sistemi olakšavaju visok protok uzoraka sa dobrom preciznošću i eliminiraju pristrastnost. Imaju uređaj epruveta-baziran za prikupljanje koji su mnogo prihvatljiviji (13). Hemoglobin nije baš stabilan u puferu što može uzrokovati izostavljenje pojedinih ozbiljnih slučajeva (16). Još jedna velika prednost je da organizatori skrining programa mogu postaviti graničnu vrijednost hemoglobina kako bi zadovoljili lokalne zahtjeve.

Očekivano, više granične vrijednosti povećavaju kliničku specifičnost ali smanjuju senzitivnost. Broj odličnih studija pokazao su vezu između granične koncentracije , pozitivne stope i kliničke slike  (13). Broj uzoraka koje pacijent mora prikupiti za analizu je takođe važno pitanje.  Mnogo nedavnih dokaza takođe indicira da niska granična koncentracija hemoglobina detektuje uznapredovale polipe veoma dobro (13).

Ostati tu?

Danas različiti vodiči za kolorektalni karcinom preporučuju gFOBT za skrining programe asimptomatske populacije. Dokazi pokazuju da njegova upotreba smanjuje smrtnost od ove bolesti: iako dokazi takođe su se nagolilali zahvaljujući značajnim problemima prikupljanja i analiziranja fekalnih uzoraka.

Uprkos negativnim aspektima gFOBT, njegova upotreba kao kolorektral skrining testa će se najvjerovatnije nastaviti neko vrijeme. FIT postaje bolja opcija za zamjenu gFOBT. Kako je zaključeno u nedavnim izdanjima dokaz je u vezi sa prednostima i potencijalu FIT-a (18).

Automatizirani kvalitativni FIT će vjerovatno postati preferirani pristup širom svijeta obzirom na njegove značajne prednosti (19). Ovaj test detektuje adenome kao i kolorektalni karcinom iz jednog uzorka fecesa sa visokim stepenom senzitivnosti i programi mogu postaviti graničnu koncentraciju hemoglobina da bi se dobila najadekvatnija pozitivna stopa i željene kliničke karakteristike.

REFERENCE

1. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. GLOBOCAN. Cancer incidence and mortality 2008. (Available online.) (Accessed September 2010).
2. Whitlock EP, Lin J, Liles E, et al. Screening for colorectal cancer: an updated systematic review [Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville, MD; 2008. (Available online.) (Accessed August 2010).
3. Hewitson P, Glasziou P, Watson E, Towler B, Irwig L. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (Hemoccult): An update. Am J Gastroenterol 2008;103:1541–9.
4. Fraser CG. Faecal occult blood tests—eliminate, enhance or update? Ann Clin Biochem 2008;45:117–21.
5. Konrad G. Dietary interventions for fecal occult blood test screening. Systematic review of the literature. Can Fam Physician 2010;56:229–38.
6. Cosby AJ, Del Giudice ME, Irvine EJ, Morgan D, et al. Gastroscopy following a positive fecal occult blood test and negative colonoscopy: systematic review and guideline. Can J Gastroenterol 2010;24:113–20.
7. Selinger RR, Norman S, Dominitz JA. Failure of health care professionals to interpret fecal occult blood tests accurately. Am J Med 2003;114:64–7.
8. Rabeneck L, Zwaal C, Goodman JH, Mai V, et al. Cancer Care Ontario guaiac fecal occult blood test (FOBT) laboratory standards: evidentiary base and recommendations. Clin Biochem 2008;41:1289–305.
9. Nadel MR, Berkowitz Z, Klabunde CN, Smith RA, et al. Fecal occult blood testing beliefs and practices of U.S. primary care physicians: serious deviations from evidence-based recommendations. J Gen Intern Med 2010;25:833–9.
10. Friedman A, Chan A, Chin C, Deen A, et al. The use and abuse of faecal occult blood tests in an acute hospital inpatient setting. Intern Med J 2010;40:107–11.
11. Hoff G, Dominitz JA. Contrasting US and European approaches to colorectal cancer screening: which is best? Gut 2010;59:407–14.
12. Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, Saslow D, Shah M, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2011: A review of current American Cancer Society Guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2011;61:8–30.
13. Duffy MJ, van Rossum LGM, van Turenhout ST, Malminiemi O, et al. Use of faecal markers in screening for colorectal neoplasia: A European Group on Tumor Markers (EGTM) position paper. Int J Cancer 2011;128:3–11.
14. van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, Laheij RJ, et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008;135:82–90.
15. Brenner H, Haug U, Hundt S. Inter-test agreement and quantitative cross-validation of immunochromatographical fecal occult blood tests. Int J Cancer 2010;127:1643–9.
16. van Rossum LG, van Rijn AF, van Oijen MG, Fockens P, et al. False negative fecal occult blood tests due to delayed sample return in colorectal cancer screening. Int J Cancer 2009;125:746–50.
17. Grazzini G, Visioli CB, Zorzi M, Ciatto S, et al. Immunochemical faecal occult blood test: number of samples and positivity cutoff. What is the best strategy for colorectal cancer screening? Br J Cancer 2009;100:259–65.
18. Allison JE. FIT: A valuable but underutilized screening test for colorectal cancer – it’s time for a change. Am J Gastroenterol 2010;105:2026–8.
19. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First edition. 2010. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, eds. Available online. (accessed February 2011).